Extrait

Le mélanome de la choroïde est une tumeur cancéreuse de l’oeil qui se développe au niveau de la choroïde située derrière la rétine, longtemps traité par énucléation. La protonthérapie (radiothérapie ultra précise utilisant des faisceaux de protons) a révolutionné la prise en charge de ces mélanomes permettant une approche curatrice non mutilante avec conservation du globe oculaire sous certaines conditions. Une voie d’optimisation de la radiothérapie en cas de gros volumes d’irradiation est proposée en diminuant la dose par fraction et en augmentant le nombre de fraction (c’est ce qu’on appelle l’hypofractionnement modifié). L’objectif de cette étude est d’évaluer deux schémas de fractionnement de protonthérapie chez des patients ayant un volumineux mélanome de la choroïde. Des examens seront réalisés avant inclusion du patient : un examen ophtalmologique initial et du fond d’oeil pré- et peropératoire, une rétinographie et angiographie ainsi qu’une échographie du foie. Une pose de clips sera réalisée 2 semaines avant le début du traitement : 4 marqueurs de référence seront placés sous anesthésie locale ou générale sur la sclérotique (partie blanche et opaque de l’oeil). Un scanner oculaire de repérage sera pratiqué puis les patients recevront 3 simulations de 15 min chacune : une 1ère pour que le plan de traitement préparé soit réalisable, une 2ème pour s’assurer de la faisabilité du plan de traitement et pour contrôler l’ensemble des paramètres, et enfin une 3ème permettant de vérifier qu’aucun problème n’est mis en évidence nécessitant l’apport de dernières modifications. Les patients seront répartis de façon aléatoire en 2 groupes : Les patients du premier groupe (groupe de référence) recevront 8 séances de simulation dont 4 seront suivies de traitement par protonhérapie de 13 Gy, soit un total de 52 Gy. Les patients du deuxième groupe (groupe expérimental) recevront 8 séances de simulation, toutes suivies de traitement par protonthérapie de 6,5 Gy, soit un total de 52 Gy. Chaque irradiation dure 10 secondes. Tous les 6 mois pendant 2 ans, un bilan complet de l’oeil et un bilan par imagerie du foie seront réalisés.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 2, en simple aveugle, randomisée et monocentrique. Un examen ophtalmologique initial (mesure de l’acuité visuelle, examen du segment antérieur, mesure de la pression intraoculaire) et un examen du fond d’oeil pré- et peropératoire sont effectués avant l’inclusion. Une rétinographie et angiographie ainsi qu’une échographie hépatique sont réalisées. La pose de clips est effectuée 2 semaines avant le traitement : 4 marqueurs de référence sont placés sous anesthésie locale ou générale sur la sclérotique. Un scanner oculaire de repérage est pratiqué puis les patients reçoivent 3 simulations de 15 min chacune ayant pour but respectif de vérifier la réalisation du plan de traitement préparé, la faisabilité du plan de traitement et de vérifier qu’aucun problème n’est mis en évidence nécessitant l’apport de dernières modifications. Puis les patients sont randomisés en 2 bras : - Bras A (référence) : les patients reçoivent 8 séances de simulation dont 4 sont suivies de traitement par protonthérapie de 13 Gy, soit un total de 52 Gy. - Bras B (expérimental) : les patients reçoivent 8 séances de simulation, toutes suivies de traitement par protonthérapie de 6,5 Gy, soit un total de 52 Gy. Chaque irradiation dure 10 secondes. Les patients sont suivis à J15 post dernier jour d’administration du traitement puis tous les mois les 3 premiers mois avec entretien téléphonique avec l’oncologue radiothérapeute, puis tous les 6 mois jusqu’à 2 ans avec un bilan complet (échographie oculaire, angiographie rétinienne, tension intra oculaire, mesure de l’acuité visuelle, échographie hépatique et photographies oculaire oeil ouvert si besoin) et un bilan par imagerie hépatique.;

Objectif principal

Evaluer le taux de contrôle local sans complication sévère à 2 ans.;

Objectif secondaire

Evaluer le taux de toxicité sévère (grade ≥ 3 selon le CTCAE v4.0 et/ou traitement invasif (chirurgie ou injections intra oculaires) d’une complication. Evaluer le taux d’énucléation. Evaluer le taux d’endorésection tumorale transrétinienne par voie de vitrectomie non planifiée à l’inclusion. Evaluer le taux de conversation d’une acuité visuelle ≥ 1/10 (échelle de Monoyer) d’une perception lumineuse. Evaluer la qualité de vie globale et spécifique aux pathologies oculaires. Analyser le profil des récidives. Evaluer la survie sans métastase. Evaluer la survie globale spécifique. Corréler la présence de facteurs histopronostiques usuels et les rechutes locales et/ou métastasiques. Evaluer les complications et toxicités. Evaluer la perception par le patient des phosphènes.

Critère d'inclusion

• Age > 18 ans.
• Mélanome choroïdien avec décision de protonthérapie.
• Taille et/ou épaisseur supérieure à celles indiquées dans le référentiel des indications de protonthérapie
• (volume tumeur / globe oculaire > 40% et/ou épaisseur ≥ 12 mm et/ou diamètre ≥ 18 mm ou épaisseur ≥ 10 mm et diamètre ≥ 15 mm).
• Patient ayant bénéficié d’une consultation ophtalmologique, de pose de clips et de planification de traitement par protonthérapie.
• Technique de préservation du nerf optique autorisée.
• Indice de performance ≤ 2 (OMS).
• Espérance de vie > 2 ans.
• Patient bénéficiaire d’un régime de sécurité sociale.
• Consentement éclairé et signé.

Critère de non inclusion

• Antécédents de cancers, à l’exception des cancers en rémission complète depuis plus de 5 ans, des carcinomes baso-cellulaires cutanés totalement réséqués, des carcinomes in situ ou épithélioma in situ du col utérin traités.
• Présence de métastases, autre que métastase hépatique (endorésection autorisée).
• Atteinte irienne ou conjonctivale exclusive.
• Chirurgie première du mélanome.
• Indication d’énucléation planifiée après protonthérapie.
• Indication d’exentération.
• Extériorisation sclérale > 2 millimètres.
• Contre-indication absolue à la radiothérapie.
• Contre-indication à bénéficier d’une chimiothérapie adjuvante.
• Patient inclus dans un autre essai clinique pour lequel une période d’exclusion est mentionnée.
• Personnes privées de liberté, hospitalisées sans consentement, admises dans un établissement sanitaire ou social à d’autres fins que celle de la recherche, protégées légalement ou hors d’état d’exprimer leur consentement.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov