Extrait

La chirurgie curative constitue la seule alternative de guérison pour les patients ayant un cancer du pancréas, particulièrement si elle est poursuivie par une chimiothérapie adjuvante. Les adénocarcinomes du pancréas à la limite de la résécabilité sont des tumeurs opérables mais avec un risque élevé d’avoir des marges où il reste des cellules tumorales surtout en l’absence d’une chimiothérapie néoadjuvante qui aide à réduire la taille de la tumeur avant la chirurgie. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité d’une chimiothérapie néoadjuvante par mFOLFIRINOX suivie ou non d’une radio-chimiothérapie concomitante avant la chirurgie, chez des patients ayant un adénocarcinome du pancréas à la limite de la résécabilité. Pendant la phase initiale, tous les patients recevront 4 cures de chimiothérapie néoadjuvante dite mFOLFIRINOX (oxaliplatine irinotécan 5-fluorouracile et acide folinique). Les patients recevront l’oxaliplatine, l’acide folinique et l’irinotécan toutes les 2 semaines et du 5-fluorouracile sur une durée de 46h toutes les 2 semaines. En absence de progression de la maladie, les patients sont inclus dans la phase suivante de l’étude et répartis de façon aléatoire en deux groupes : Les patients du premier groupe (chirurgie) recevront 2 cures supplémentaires de la chimiothérapie mFOLFIRINOX, suivi d’une chirurgie et d’une chimiothérapie adjuvante. Les patients du deuxième groupe (radio-chimiothérapie concomitante) recevront 2 cures supplémentaires de la chimiothérapie mFOLFIRINOX. Deux à 3 semaines après le début de la chimiothérapie, les patients recevront une radiothérapie concomitante administrée 5 fois par semaine pendant 5 semaines et 3 jours, associée à des comprimés de capécitabine. Six à 8 semaines après la fin de la radio-chimiothérapie, les patients auront une intervention chirurgicale. Cinq à 8 semaines après la chirurgie, tous les patients recevront une chimiothérapie adjuvante par l’un des deux traitements standards validés : - gemcitabine pendant 30 minutes une fois par semaine pendant 3 semaines d’une cure de 28 jours pendant 3 cures - 5-FU / acide folinique tous les 14 jours pendant 6 cures. Le traitement pourra continuer jusqu’à progression de la maladie ou toxicité inacceptable. Les patients seront suivis régulièrement pendant tout le traitement et auront des examens cliniques, radiologiques et des prélèvements sanguins. Ils répondront aussi à des questionnaires de qualité de vie. Après la fin du traitement, les patients seront suivis tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois la troisième année et une fois par an les quatrième et cinquième année.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 2 randomisée, en groupes parallèles et multicentrique. Pendant la phase initiale, tous les patients reçoivent 4 cures de mFOLFIRINOX IV (oxaliplatine IV, irinotécan IV, 5-fluorouracile IV et acide folinique IV). Les patients reçoivent l’oxaliplatine, l’acide folinique et l’irinotécan à J1 et le 5-fluorouracile sur 46h à J1 et J2, tous les 14 jours. Les patients dont la maladie ne progresse pas, sont inclus dans la phase suivante de l’étude randomisée en deux bras : - Bras A (chirurgie) : les patients reçoivent 2 cures de mFOLFIRINOX IV supplémentaires, puis une réévaluation de la maladie, suivie d’une chirurgie et d’une chimiothérapie adjuvante. - Bras B (radiochimiothérapie concomitante) : les patients reçoivent 2 cures de mFOLFIRINOX IV supplémentaires, puis une réévaluation de la maladie à 2-3 semaines. Les patients reçoivent ensuite une radio-chimiothérapie concomitante qui consiste en une irradiation externe conformationnelle (radiothérapie conventionnelle ou d’intensité modulée) de 50,4 Gy à raison de 2 Gy par jour, 5 fois par semaine pendant 5 semaines et 3 jours, associée à de la capécitabine PO. Après une deuxième réévaluation de la maladie, les patients ont une chirurgie 6 à 8 semaines après la fin de la radio-chimiothérapie. 5 à 8 semaines après la chirurgie, tous les patients reçoivent une chimiothérapie adjuvante par l’un des deux standards validés : - gemcitabine IV pendant 30 minutes une fois par semaine pendant 3 semaines d’une cure de 28 jours pendant 3 cures. - 5-FU / acide folinique tous les 14 jours pendant 6 cures. Le traitement peut continuer jusqu’à progression de la maladie ou toxicité inacceptable. Les patients auront un ECG au début et à la fin du traitement et pendant tout le traitement ils répondent à des questionnaires de qualité de vie, et ont des examens cliniques, des scanners et des prélèvements sanguins. Après la fin du traitement, les patients sont suivis tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois la troisième année et une fois par an les quatrième et cinquième années.;

Objectif principal

Évaluer le taux de chirurgie R0 d’une chimiothérapie néoadjuvante par mFOLFIRINOX, suivie ou non d’une radio-chimiothérapie pour les cancers du pancréas potentiellement résécable.;

Objectif secondaire

Évaluer les toxicités associées à la chimiothérapie et à la radio-chimiothérapie. Évaluer la proportion de patients ayant pu avoir une tumeur réséquée. Évaluer le taux de réponse complète histologique en cas de résection. Évaluer le taux de mortalité et morbidité périopératoire. Évaluer la survie globale. Évaluer la qualité de vie. Évaluer la survie sans progression. Évaluer la survie sans récidive loco-régionale. Évaluer la survie sans progression métastatique. Évaluer la valeur prédictive de l’ADN tumorale circulante et du miR.

Critère d'inclusion

• Age ≥ 18 ans et ≤ 75 ans.
• Adénocarcinome du pancréas prouvé cytologiquement ou histologiquement.
• Tumeur borderline, selon les recommandations NCCN 2.2015, après révision externe indépendante des scanners.
• Indice de performance
• Fonction hématologique : polynucléaires neutrophiles ≥ 1,5 x 109/L, plaquettes ≥ 100 x 109/L, hémoglobine > 10 g/dL.
• Fonction hépatique : bilirubine ≤ 1,5 x LNS.
• Fonction rénale : clairance de la créatinine ≥ 50 mL/min (formule MDRD).
• Contraception efficace pour les patients en âge de procréer pendant l’étude et au moins 3 mois après la fin du traitement.
• Patient ayant la capacité de se conformer aux contraintes du protocole.
• Consentement éclairé signé.

Critère de non inclusion

• Syndrome de Gilbert ou patient homozygote pour le polymorphisme UGT1A1*28.
• Maladies infectieuses actives, aiguës ou chroniques qui ont besoin d’un traitement systémique.
• Polyneuropathie périphérique > grade 1.
• Antécédent de maladies inflammatoires du côlon ou du rectum.
• Autres maladies graves concomitantes qui peuvent influencer la capacité du patient de participer à l’étude et sa sécurité pendant l’étude, comme des maladies sévères hépatiques, rénales, pulmonaires, métaboliques ou psychiatriques.
• Métastases éloignées inclues les ascites.
• Extension du cancer du pancréas hors la limite de résécabilité : lympho-adénopathie suspecte hors du champ standard de résection (ganglions aorto-cavaux, ganglions abdominaux lointains).
• Antécédent ou présence d’une tumeur maligne autre que la tumeur sous-jacente, à exception d’un cancer du col de l’utérus in situ, d’un cancer de la peau non-mélanome traité adéquatement, des tumeurs superficielles de la vessie (Ta, Tis et T1) ou un traitement curatif sans chimiothérapie et des tumeurs avec pronostic favorable en rémission depuis les 3 ans avant l’inclusion.
• Comorbidité cardiovasculaire grave.
• Maladie vasculaire ou cardiovasculaire cliniquement significative : angine de poitrine, antécédent d’infarctus du myocarde, arythmie grave non-contrôlée, insuffisance cardiaque chronique, infarctus cérébral.
• Traitement précédent du cancer du pancréas sauf pose d’un stent biliaire (chimiothérapie, thérapie ciblée tumorale, thérapie locale ablative, irradiation précédente avec les champs réels de la radiothérapie planifiée).
• Contre-indication à la résection du pancréas.
• Hypersensibilité à l’un des médicaments utilisés à cette étude : gemcitabine, oxaliplatine, irinotécan, 5-fluorouracile, acide folinique ou quelque ingrédient de ces médicaments (p. ex. fructose).
• Participation à une autre étude clinique ou traitement avec un médicament expérimental dans les 28 jours avant l’inclusion à l’étude ou pendant la participation à l’étude.
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov
• e-cancer.fr